Divine Savior Youth Permission Form

YOUTH CODE OF CONDUCT:
I agree to uphold and exemplify positive Catholic values, and I understand that my participation in this program requires compliance with rules and regulations regarding my conduct. Specifically, I agree that during my participation in the program: 

• I will follow the direction of adult leaders;
• I will treat adult leaders and other participants with respect; 
• I will stay with my assigned group, and participate in the approved activity;
• I will dress appropriately at all times;
• I will not use, bring, or be under the influence of illegal drugs or alcohol;
• I will not smoke or use tobacco products;
• I will not engage in inappropriate sexual behavior;
• I will not be in the possession of our use firearms, knives, or weapons of any kind;
• I will not engage in acts of violence, stealing, dishonesty, gambling, or profanity; and
• I will respect the physical property of the faclity and of others, and will not engage in acts of vandalism. 

I agree to abide by these rules and the supervision of adult leaders, and understand that violations will be dealt with in an immediate and appropriate manner. If I should be dismissed from participation in the program, I understand that my parents will be contacted to arrange my immedate transportation home. 

EMERGENCY HEALTH/MEDICAL INFORMATION AND CONSENT

In the event of an emergency, I, the undersigned parent/guardian of the child(ren) named on this form, hereby give permission to the Diocese of Sacramento, parishes and schools within the Diocese, and their employees, agents, representatives, and adult volunteers, to arrange for and authorize emergency medical, dental, or surgical treatment for my child, as considered necessary by the attending physician. I wish to be advised prior to any further treatment by the hospital or doctor. 

En caso de una emergencia, yo, el padre/tutor del niño(s) nombrado(s) en este formulario, por el presente doy permiso a la Diócesis de Sacramento, parroquias y escuelas dentro de la Diócesis, y a sus empleados, agentes, representantes y voluntarios adultos, para organizar y autorizar el tratamiento médico, dental o quirúrgico de emergencia para mi hijo, según lo considere necesario el médico tratante. Deseo ser informado antes de cualquier otro tratamiento por parte del hospital o médico.

I also agree to provide designated parish/school/diocesan representatives with current telephone numbers at which I can be reached, as well as the names and phone numbers of individuals who are likely to know where I am should an emergency arise. In the event of an emergency, if you are unable to reach me at the numbers listed above, please contact:  

También acepto proporcionar a los representantes designados de la parroquia/escuela/diócesis los números de teléfono actuales en los que se me pueda localizar, así como los nombres y números de teléfono de las personas que probablemente sepan dónde estoy en caso de que surja una emergencia. En caso de una emergencia, si no puede comunicarse conmigo a los números que figuran arriba, comuníquese con:

MEDICATIONS AND NON-EMERGENCY HEALTH TREATMENT

(Please sign/authorize all of the following authorizations/directions that are applicable.)

1.  If my child becomes ill with symptoms that do not indicate emergency medical treatment (e.g., headache, vomiting, sore throat, fever, diarrhea), I wish to be called (collect/reversed phone charges if necessary) to be informed of my child's condition.


MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTO DE SALUD NO DE EMERGENCIA

(Por favor, firme/autorice todas las siguientes autorizaciones/instrucciones que correspondan)

1.  Si mi hijo se enferma con síntomas que no indican tratamiento médico de emergencia (p. ej., dolor de cabeza, vómitos, dolor de garganta, fiebre, diarrea), deseo que me llamen (cobro revertido/cargos telefónicos invertidos si es necesario) para informarme sobre la condición de mi hijo .

2. My child is currently taking the following medication(s), which he/she will bring on this activity, in well-labeled, orginal containers that include clear directions for dosage and frequency of use. I hereby give permission for an adult leader to administer the following medication(s):

2. Mi hijo está tomando los siguientes medicamentos, que traerá a esta actividad, en envases originales y bien etiquetados que incluyen instrucciones claras sobre la dosis y la frecuencia de uso. Por la presente doy permiso para que un líder adulto administre los siguientes medicamentos:
 

3.  No medication of any type (prescription or nonprescription) may be administered to my child unless his/her condition is life threatening and emergency treatment is required, as considered necessary by the attending physician. 

3.  No se puede administrar ningún medicamento de ningún tipo (con receta o sin receta) a mi hijo, a menos que su condición sea potencialmente mortal y se requiera tratamiento de emergencia, según lo considere necesario el médico tratante.

4.  I hereby grant permission for nonprescription medication (e.g. non-asprin pain relievers, throat lozenges, cough syrup) to give to my child, if deemed advisable by the adult supervisor of the activity, subject to the following exceptions (write "none" if there are no specific exceptions):

4. Por la presente, doy permiso para que mi hijo reciba medicamentos sin receta (p. ej., analgésicos sin aspirina, pastillas para la garganta, jarabe para la tos), si el supervisor adulto de la actividad lo considera aconsejable, sujeto a las siguientes excepciones (escriba "ninguno" si no hay excepciones específicas):
 

SPECIFIC MEDICAL INFORMATION/CONDITIONS (INFORMACIÓN/CONDICIONES MÉDICAS ESPECÍFICAS)
 

PARENT AGREEMENT/CONSENT

I/we, the undersigned parent or guardian of the child named on this form give permission for my/our child's participation in the activity referred to on this form, and in addition to the Health/Medical Information Consent provisions that we have agreed to above: 

• Direct Child to Cooperate:  I/we agree to direct my/our child to cooperate and comply with all reasonable directions and instructions from parish/school/diocesan staff or adult volunteer leaders. 
• Consent for Transportation (if applicable):  I/we give permission for my/our child to be transported to and/or from the specified programs, events, and activities in vehicles driven by adult leaders selected by the parish/school/diocesan coordinator, in accordance with diocesan guidelines.
• Responsibility for Medical Expenses: I/we agree to be responsible for all medical expenses relating to injury of my/our child as a result of his/her participation in this activity, whether or not caused by the negligence of the parish, school, or diocesan employees, agents, volunteers or other participants.
• Acknowledgment of Risks: I/we understand that in the course of participating in this activity, my/our child may engage in activity that carries a risk of injury to the body, psyche, or property of themselves or others. Such injuries can be caused by other persons, may be accidental or self-inflicted, or may arise from faulty equipment or facilities, existing conditions or recreational facilities, vehicle accidents whilein transport during an activity, or through the activity itself.

Accordingly, in consideration for being permitted to participate in the specified activities, to use the equipment provided, and to enter the premises and facilities of the Diocese of Sacramento, for any purpose including observation of and participation in activities, the undersigned parent or guardian, for him or herself and any successors in interest, and on behalf of the minor child, agrees as follows:

1. To release, waive, discharge, and promise not to sue the Roman Catholic Bishop of Sacramento, a corporation sole, and its affiliated entities, employees, agents, and volunteers (the "Diocese") from all liability for any loss or damage, and any claim or demands therefore on account of injury to the body, injury to psyche, or injury to property of the minor child, or to undersigned parent or guardian, whether caused by negligence or other conduct by the Diocese while the minor child, parent, or guardian is participating in the specified activities or in, upon, or about the premises of the Diocese or any of its facilities or equipment.
2. To indemnify and hold harmless the Diocese from any loss, liability, damage, or cost it may incur due to the acts of the minor child, parent, or guardian in, upon, or above the premises of the Diocese, its facilities or equipment, or while participating in any parish, school, or diocesan activities whether caused by negligence or otherwise.
3. That he or she has read this Consent Form and agreement and voluntarily signs it, and that no oral representations, statements, or inducements apart from the contents of this Form have been made.

I/we have read this Agreement and understand and agree to everything set forth above.



ACUERDO/CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES

Yo/nosotros, el padre o tutor del niño que suscribe en este formulario, damos permiso para que mi/nuestro hijo participe en la actividad a la que se hace referencia en este formulario, y además de las disposiciones de Consentimiento de información médica/de salud que hemos acordado anteriormente. :

• Instruir al niño para que coopere: Yo/nosotros acordamos ordenar a mi/nuestro hijo que coopere y cumpla con todas las instrucciones e instrucciones razonables del personal de la parroquia/escuela/diócesis o líderes voluntarios adultos.
• Consentimiento para el transporte (si corresponde):  Yo/nosotros damos permiso para que mi/nuestro hijo sea transportado hacia y/o desde los programas, eventos y actividades especificados en vehículos conducidos por líderes adultos seleccionados por el coordinador de la parroquia/escuela/diócesis, de acuerdo con las directrices diocesanas.
• Responsabilidad por gastos médicos: Yo/nosotros aceptamos ser responsables de todos los gastos médicos relacionados con las lesiones de mi/nuestro hijo como resultado de su participación en esta actividad, ya sea causada o no por la negligencia de la parroquia, la escuela o empleados diocesanos, agentes, voluntarios u otros participantes.
• Reconocimiento de riesgos: entiendo/entendemos que en el curso de la participación en esta actividad, mi/nuestro hijo puede participar en una actividad que conlleva un riesgo de lesiones corporales, mentales o propiedad de ellos mismos o de otros. Dichas lesiones pueden ser causadas por otras personas, pueden ser accidentales o autoinfligidas, o pueden surgir de equipos o instalaciones defectuosos, condiciones existentes o instalaciones recreativas, accidentes de vehículos durante el transporte durante una actividad, o a través de la actividad misma.

En consecuencia, en consideración a que se le permita participar en las actividades especificadas, usar el equipo proporcionado y entrar a las instalaciones e instalaciones de la Diócesis de Sacramento, para cualquier propósito, incluida la observación y participación en las actividades, el padre o tutor que suscribe, para sí mismo y sus sucesores en interés, y en nombre del hijo menor de edad, acuerda lo siguiente:

1. Liberar, renunciar, liberar y prometer no demandar al obispo católico romano de Sacramento, una corporación única, y sus entidades afiliadas, empleados, agentes y voluntarios (la "Diócesis") de toda responsabilidad por cualquier pérdida o daño, y cualquier reclamo o demanda, por lo tanto, a causa de lesiones al cuerpo, lesiones a la psique o lesiones a la propiedad del niño menor, o al padre o tutor que suscribe, ya sea causado por negligencia u otra conducta de la Diócesis mientras el niño menor, padre, o tutor está participando en las actividades especificadas o en, sobre o cerca de las instalaciones de la Diócesis o cualquiera de sus instalaciones o equipos.
2. Para indemnizar y eximir de responsabilidad a la Diócesis de cualquier pérdida, responsabilidad, daño o costo en el que pueda incurrir debido a los actos del menor, padre o tutor en, sobre o sobre las instalaciones de la Diócesis, sus instalaciones o equipo, o mientras participa en cualquier actividad parroquial, escolar o diocesana, ya sea causada por negligencia o de otra manera.
3. Que él o ella ha leído este Formulario de consentimiento y acuerdo y lo firma voluntariamente, y que no se han hecho representaciones orales, declaraciones o incentivos aparte del contenido de este Formulario.

Yo/nosotros hemos leído este Acuerdo y entendemos y estamos de acuerdo con todo lo establecido anteriormente.